今天小编汇总了神经外科常见的疾病的主要诊断书写及手术编码要点杠杆炒股怎么弄，希望能够有效帮助到大家的日常工作，选好主诊断入好正确的DRG/DIP组，今天带来第一篇——主要诊断书写及选择篇：

常见疾病诊断书写要点

1

脑内出血(非创伤性）

脑内出血在ICD分类原则中以主要发病部位作为分类轴心，请医生对脑出血的具体部位进行描述。

❌错误书写：脑出血（脑内出血）

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✅正确书写：脑出血（丘脑出血）

2

蛛网膜下腔出血

蛛网膜下腔出血在疾病分类中是按病因及部位分类，需要临床医生写清楚：1、出血来源：（颈动脉、大脑中动脉、前交通动脉、后交通动脉等）？2、出血原因：（动脉瘤破裂、动静脉畸形破裂等）？3、自发性？创伤性？

❌错误书写：蛛网膜下腔出血

✅正确书写：

后交通动脉的蛛网膜下出血

颈内动脉瘤破裂伴蛛网膜下出血

脑动静脉畸形破裂伴蛛网膜下出血

…

3

脑动脉瘤，未破裂

按部位分类，疾病诊断请写清楚具体部位

❌错误书写：脑动脉瘤

✅正确书写：（见下图）

4

脑积水：需要写清楚哪种性质的脑积水

5

短暂性脑缺血发作

短暂性脑缺血（TIA)发作按照 缺血部位分为:

颈内动脉系统（TIA)

椎-基底动脉系统（TIA)

❌错误书写：短暂性脑缺血发作（短暂性要诊断脑缺血发作）G45.900x00

✅正确书写：短暂性脑缺血发作（椎-基底动脉供血不足）G45.002

注意要点：1.缺血部位请写清楚 2.是否做了脑血管造影？88.4101 3.是否进行了溶栓治疗？99.1005 请在病案首页背面手术及操作栏填写。

6

颅内损伤

颅内损伤临床医生应写清楚：

1.损伤类型： 闭合性损伤还是开放性损伤？

2.损伤的部位

3.损伤的外部原因4.若疾病诊断中有S06（颅内损伤伴有昏迷），在病案首页反面栏“颅脑损伤昏迷时间”必填，而且要分入院前昏迷时间和入院后昏迷时间，精确到分钟

主要诊断其他共性问题

1

多部位损伤，以明确的最严重损伤或主要治疗的疾病为主要诊断

损伤诊断的优先顺序

颅内出血>颅内损伤>颅骨骨折>开放性/浅表性伤口

内部损伤>骨折>开放性/浅表性伤口

动脉损伤>神经损伤>肌腱损伤

骨折并仅伴有同一部位的开放性伤口者，把骨折作为“主要情况”

颅内出血>颅内损伤>颅骨骨折>开放性/浅表性伤口

内部损伤>骨折>开放性/浅表性伤口

动脉损伤>神经损伤>肌腱损伤

骨折并仅伴有同一部位的开放性伤口者，把骨折作为“主要情况”

注意下列例外

内部损伤并仅伴有浅表性损伤和/开放性伤口者,把内部损伤作为主要情况颅骨和面骨骨折并伴有有关的颅内损伤者，把颅内损伤作为主要情况

颅内出血并仅伴有头部其他损伤者，把颅内出血作为主要情况

2

“脑出血后遗症或脑梗死后遗症”不建议做主要诊断

当患者住院目的是为了康复，则将患者需要康复治疗的问题作为主要诊断，可将“XX后遗症” 作为次诊断

如 主要诊断：偏瘫/栓塞性偏瘫/血栓性偏瘫/吞咽困难

其他诊断：脑梗死后遗症/脑出血后遗症

4

脑外伤后遗症不建议做主诊，家族史和个人史（Z80-Z99）、**术后等，不能作为主要诊断

例：主要诊断：开颅术后双侧颅骨缺失 Z90.000x003

其他诊断：开颅血肿清除术后恢复期、脑积水、顶叶水肿

修改为：

主要诊断：颅骨缺损修补Z42.001

Z90.0后天性颅骨缺失：不能做主诊

5

疾病的临终状态原则上不能作主要诊断

如：“重型颅内损伤”、“脑出血”患者死亡，不能将“呼吸循环衰竭”、“呼吸心跳停止”作为主要诊断，应选择引起患者“呼吸循环衰竭”、 “呼吸心跳停止”的病因作为主要诊断。

来源：

发布于：湖北省

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